HOMEO.C.C一般体験・ラバー会員申込みフォーム ●※印がついているものは必須事項です。必ずご入力ください。 ※代表者お名前 フリガナ ※参加人数 名 ※性　　別 男性 女性 年　　齢 歳 ※住　　所 郵便番号 住所1（都道府県／市区町村／番地） 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所2（アパート・マンション名／部屋番号） ※電話番号 携帯電話 ※E-mail （PC） 　参加メンバー   氏　　　名 TEL １ ２ ３ ４ ５ 希望日時をご記入ください。（第3希望までご記入ください。） 第一希望　　月　日　　：　〜 第二希望　　月　日　　：　〜 第三希望　　月　日　　：　〜 誓　　約　　書 　私は、アウトリガーカヌー体験プログラムに参加するにあたり、以下の項目を誓約致します。 １． カヌースクール中の事故（怪我・死亡など）に対する責任は、私自身が責任を負います。 ２． カヌー、レンタルパドル等の破損・紛失は、私自身が責任を負います。 ３． ステアマンの指導のもと、カヌースクールを行なうことを約束します。 ∴TOPへ